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『共識』炎癥性腸病合并機會性感染如何診治?

炎癥性腸病(IBD)是一種慢性非特異性腸道疾病,主要包括克羅恩病(CD)和潰瘍性結腸炎(UC)。IBD呈慢性病程、遷延不愈,嚴重影響患者生命質量。


機會性感染是指對健康人體致病能力有限或無致病能力的微生物,當疾病(如艾滋病)或治療因素誘發機體免疫功能低下時,則可致病而引發感染。


IBD患者是機會性感染的高風險人群,首先,疾病本身可導致患者營養狀況下降;其次,應用糖皮質激素、免疫抑制劑和生物制劑可嚴重抑制患者的免疫力,因此機會性感染發生率顯著增加,需要予以關注和重視。 將中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組發表的《炎癥性腸病合并機會性感染專家共識意見》進行整理,供大家參考。


該共識意見分為IBD合并巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染、EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染、病毒性肝炎、細菌感染、結核分枝桿菌感染、真菌感染、寄生蟲感染和疫苗等方面內容,共33個指標。


IBD合并CMV感染


1.IBD患者CMV血清IgG抗體陽性率高于健康對照者,UC合并CMV結腸炎者多于CD。


2.重度UC出現糖皮質激素抵抗者建議臨床除外CMV活動性感染。


3.CMV IgM抗體陽性和(或)CMV pp65抗原血癥(每150000個白細胞中CMV陽性細胞數≥1)和(或)血漿CMV DNA實時定量聚合酶鏈反應(real-time quantitative polymerase chain reaction,qPCR)檢測陽性,提示CMV活動性感染。


4.CMV結腸炎的診斷金標準是結腸黏膜組織HE染色陽性伴免疫組織化學染色(immunohistochemistry,IHC)陽性,和(或)結腸黏膜組織CMV DNA qPCR陽性。


5.若外周血CMV DNA qPCR檢測陽性>1200拷貝/mL者可考慮行抗病毒治療。


6.結腸鏡檢查發現特殊內鏡表現可提示CMV結腸炎,應常規行活組織檢查并進行鑒別診斷。


7.發生糖皮質激素抵抗的重度UC患者若合并CMV結腸炎,建議及時給予抗病毒治療。聯合應用免疫抑制劑的患者是否停藥需權衡利弊,可酌情減停。


8.IBD合并CMV結腸炎患者的抗病毒治療療程建議為3~6周。


IBD合并EBV感染


1.IBD患者在使用免疫抑制劑過程中出現活動性EBV感染,建議權衡利弊,爭取停用免疫抑制劑。


2.IBD患者出現EBV相關淋巴增殖性疾病,應與血液科醫師共同診治。


IBD合并病毒性肝炎


1.所有IBD患者均應篩查HBsAg、抗-HBs、抗-HBc,并對HBsAg陽性、抗-HBc陽性者進一步篩查HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。


2.擬進行免疫抑制劑治療的HBsAg陽性的IBD患者,不論HBV DNA水平,均需預防性使用核苷(酸)類藥物抗病毒治療,抗病毒治療應在糖皮質激素、免疫抑制劑治療前1~2周開始,持續至免疫抑制治療停止后至少12個月。


3.HCV不是免疫抑制治療的絕對禁忌證,但可能增加HCV再次活動風險,故需密切監測。


4.抗HCV治療的常用藥物IFN是否會加重IBD病情尚不肯定,需要充分考慮抗HCV治療加重IBD病情的風險性,以及藥物間的相互作用,推薦直接抗病毒藥物(direct-acting antiviral agents,DAA)進行抗HCV治療。


IBD合并細菌感染


1.IBD患者合并活動性細菌感染時,視情況考慮減停免疫抑制劑,并應用敏感抗生素治療。


2.IBD是難辨梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile, C.diff)感染的獨立危險因素。


3.手衛生防護是防止C.diff院內感染的重要手段。


4.應用糖皮質激素和免疫抑制劑的IBD患者,病情復發和治療效果不佳時,推薦進行C.diff檢查。


5.C.diff檢測可以通過ELISA法、細菌培養、毒素檢測和核苷酸擴增技術(nucleic acid amplification technology,NAT)等檢測脫氫酶抗原、毒素A/B。


6.IBD患者合并感染C.diff的治療,參考非IBD患者C.diff的治療,可選用甲硝唑和萬古霉素。對于嚴重C.diff感染者,萬古霉素療效優于甲硝唑,建議作為首選。


7.對于IBD合并C.diff感染者,免疫抑制劑的使用需權衡利弊。


IBD患者和結核分枝桿菌感染


1.抗TNF制劑治療可致潛伏結核感染(latent tuberculosis infection,LTBI)再激活,或導致結核感染機會增加,故采用抗TNF制劑治療前須常規篩查結核。


2.應用糖皮質激素、嘌呤類藥物和甲氨蝶呤進行治療前,亦建議進行結核菌篩查。


3.活動性結核或LTBI篩查建議:結合既往結核病史、結核接觸史、胸部X線片、PPD和(或)干擾素γ釋放試驗(interferon-gamma release assays,IGRA)。IGRA對于結核病的診斷效力優于PPD,有條件情況下推薦首選IGRA。


4.診斷為LTBI在抗TNF制劑、糖皮質激素(相當于潑尼松≥15mg/d)治療前建議給予1~2種結核殺菌藥治療3周,抗TNF制劑或糖皮質激素治療中繼續用該抗結核治療方案6個月。


5.一旦診斷活動性結核,應立即開始規范抗結核治療,并停用抗TNF制劑和免疫抑制劑(如嘌呤類、甲氨喋呤),糖皮質激素是否繼續應用或減量則需權衡利弊,或與專科醫師討論后決定。


6.如果IBD疾病治療需要,可在規范抗結核治療2~3個月,且患者結核相關指標改善后恢復使用生物制劑。


IBD合并真菌感染


1.真菌是人類胃腸道的常駐菌,對腸道穩態起重要作用,在IBD發病中的作用尚不明確,可成為IBD患者真菌感染的條件致病原。


2.IBD患者一旦合并侵襲性真菌感染,原則上需要停止使用對人體免疫功能具有抑制作用的藥物,并及時啟動抗真菌治療。


IBD合并寄生蟲感染


應用免疫抑制劑前無需專門篩查寄生蟲感染,除非患者久居疫區或有疫區旅游史。


IBD患者疫苗應用


1.減毒活疫苗在IBD患者行免疫抑制劑治療時是禁忌。


2.IBD患者如果HBV血清學陰性(抗-HBs和抗-HBc均陰性),可接受IBD藥物治療,同時建議接種HBV疫苗。


3.IBD患者可酌情接種肺炎球菌疫苗。


指南全文》》》炎癥性腸病合并機會性感染專家共識意見


整理自《炎癥性腸病合并機會性感染專家共識意見》(中華消化雜志, 2017,37(04): 217-226)

 

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